Cost-effectiveness of new oral anticoagulants and warfarin in atrial fibrillation from adverse events perspective / Análisis de costo-efectividad de los nuevos anticoagulantes orales y la warfarina en fibrilación auricular desde la perspectiva de los eventos adversos

Abstract Objective: new oral anticoagulants (apixaban, dabigatran and rivaroxaban) are the newest advance for stroke's risk reduction in atrial fibrillation. These are as effective as warfarin in preventing stroke/systemic embolism, but exists heterogenic outcomes as gastrointestinal hemorrhage, mortality reduction, minor and major haemorrhage (adverse events). Despite of this, there is a lack of cost-effectiveness models focused on adverse events. Methods: a cost-effectiveness analysis with a third payer perspective, interventions included were apixaban, dabigatran, warfarin and rivaroxaban. Discount rate of 3%, and 10 years of temporal horizon. The Markov model is an international, validated, and modified to assess better adverse events. Major assumptions, patients with mild and moderate stroke returns to oral anticoagulation, patients with moderate and severe hemorrhage do not returns to oral anticoagulation. Probabilities and QALYs, taken from a cost-effectiveness analysis published. Costs, information from a cohort of stroke patients. Software, TreeAge pro( and Excel(. Results: overall results, 1.48 QALYs, $17 916 USD for apixaban, 1.49 QALYs, $18 122 USD for dabigatran, 1.32 QALYs, $21 966 USD for warfarin and 1.24 QALYs, $24 547 USD for rivaroxaban. The ICER for apixaban compared to dabigatran was $12 988 USD. Negative ICER for warfarin and rivaroxaban, shows that are dominated alternatives (less benefits and more costs). Apixaban is cost-effective at 70% and dabigatran at 30% of iterations in the probabilistic sensitivity analysis. Conclusions: apixaban and dabigatran are cost-effective alternatives, apixaban is the most cost-effective alternative from adverse events perspective. Warfarin shows better results than rivaroxaban to prevent stroke in atrial fibrillation from adverse events perspective.

Resumen Introducción: los nuevos anticoagulantes orales (apixabán, dabigatrán y rivaroxabán) son el avance más reciente para la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular. Estos son tan efectivos como la warfarina en la prevención del accidente cerebrovascular/embolia sistémica, pero existen resultados heterogéneos como hemorragia gastrointestinal, reducción de la mortalidad y hemorragia menor y mayor (eventos adversos). Pese a ello, se carece de modelos de costo-efectividad enfocados en eventos adversos. Materiales y métodos: se hizo un análisis de costo-efectividad con una perspectiva de tercer pagador, en el que se incluyeron intervenciones como apixabán, dabigatrán, warfarina y rivaroxabán. La tasa de descuento fue del 3% y 10 años de horizonte temporal. El modelo de Markov es internacional, validado y modificado para evaluar mejor eventos adversos. Las principales suposiciones, los pacientes con accidente cerebrovascular leve y moderado vuelven a la anticoagulación oral, los pacientes con hemorragia moderada y grave no regresan a la anticoagulación oral. Probabilidades y AVAC, tomados de un análisis de costo-efectividad publicado. Los costos, información de una cohorte de pacientes con accidente cerebrovascular. Software, TreeAge pro y Excel. Resultados: resultados generales, 1.48 QALYs, $ 17 916 USD para apixabán, 1.49 QALYs, $ 18 122USD para dabigatrán, 1.32 QALYs, $ 21 966 USD para warfarina y 1.24 QALYs, $ 24 547 USD para rivaroxabán. El ICER para apixabán en comparación con dabigatrán fue de $ 12 988 USD. El ICER negativo para warfarina y rivaroxabán muestra que son alternativas dominadas (menos beneficios y más costos). Apixabán es rentable en 70% y dabigatrán en 30% de las iteraciones en el análisis de sensibilidad probabilístico. Conclusión: apixabán y dabigatrán son costo-efectivos; apixabán es la alternativa más costo-efectiva desde la perspectiva de los eventos adversos. Warfarina mostró mejores resultados que rivaroxabán para prevenir accidentes cerebrovasculares en fibrilación auricular desde la perspectiva de los eventos adversos.

Esofagocardiomiotomía de heller con fundoplicatura anterior de dor por laparoscopia en el tratamiento de la alcalasia / Heller Esophagocardyomiotomy with dor anterior fundoplication by laparoscopy in the treatment of achalasia

Presentar la experiencia obtenida por los autores practicando la esofagocardiomiotomía de Heller con fundoplicatura anterior de Dor por laparoscopia en el tratamiento de los pacientes con diagnóstico de acalasia, en el Centro Policlínico Valencia. Es un estudio retrospectivo realizado en el Centro Policlínico La Villa, Valencia, hospital privado donde se revisaron las historias clínicas de 12 pacientes que acudieron a la consulta quirúrgica con diagnóstico de acalasia entre noviembre del año 1996 y diciembre del 2005, a quienes se les practicó esofagocardiomiotomía de Heller con fundoplicatura anterior de Dor por laparoscopia. Los pacientes a quienes se les practicó la esofagocardiomiotomía de Heller con fundoplicatura anterior de Dor por laparoscopia presentaban disfagia como síntoma principal, dilataciones previas en el 100 por ciento de los casos, manometría que reportaba aperistalsis en el 100 por ciento y un promedio de presión en el Esfínter Esofágico Interior de 48.8 mmHg. El tiempo quirúrgico osciló entre 65 y 150 minutos, tolerancia a la vía oral en las primeras 24 horas, estancia hospitalaria promedio de 31.6 horas y sólo un paciente presentó una micro-perforación esofágica que evolucionó satisfactoriamente con tratamiento conservador. Hubo contacto telefónico con siete pacientes y no refirieron síntomas. Las complicaciones intra y post-operatorias de muestran lo seguro del procedimiento, aunado a los resultados satisfactorios hacen de la esofagocardiomiotomía de Heller con fundoplicatura de Dor por laparoscopia el procedimiento de elección en la Acalasia.